A. Courtenay Freeman, DVM

Marc Kent, DVM, DACVIM (Small Animal and Neurology)

Simon R. Platt, BVM&S, MRCVS, DACVIM (Neurology), DECVN

ZÁKLADNÍ INFORMACE

Popis:

Výhřez meziobratlové ploténky je jednou z nejčastějších vad páteře u psů. Kočky jsou postiženy mnohem méně často. Páteř se skládá z kostěných obratlů  s páteřním kanálem uprostřed, kudy prochází mícha. Mezi jednotlivými obratli jsou chrupavčité disky – meziobratlové ploténky, které se skládají fibrózního lemu a želatinózního centra. Tyto disky fungují jako tlumiče nebo nárazníky a napomáhají stabilizaci páteře. Výhřez meziobratlové ploténky je stav, kdy se ploténka vysune ven ze své anatomické pozice mezi obratli většinou v důsledku jejího degenerativního postižení. Výhřez ploténky směrem do páteřního kanálu způsobuje uskřinutí míchy.

Příčiny:

Existují 3 typy výhřezů meziobratlové ploténky:

• Typ I Vzniká při degenerativním onemocnění meziobratlové ploténky, především jejího centra, doprovázené ztrátou vody a zvápenatěním. Želatinózní střed může vyhřeznout ven do páteřního kanálu směrem k míše.

• Typ II Degenerativní onemocnění ploténky způsobující její vysunutí do páteřního kanálu.

• Typ III Je nekompresní postižení ploténky, při kterém se její malá část uvolní, vystřelí do páteřního kanálu a poškodí míchu.

Klinické příznaky:

Věk, plemenné predispozice, nástup klinických příznaků i terapie se liší dle typu výhřezu:

• Typ I Postihuje nejčastěji mladé psy a psy ve středním věku s krátkými končetinami a dlouhými zády. Nástup příznaků je většinou náhlý.

• Typ II Postihuje převážně starší psy velkých plemen jako německý ovčák nebo labradorský retrívr. Nástup příznaků je většinou pozvolný, chronický a zhoršuje se během týdnů až měsíců.

• Typ III Nástup příznaků u tohoto typu je rychlý. Neurologické potíže závisí na místě výhřezu a míře postižení míchy.

Příznaky pozorujeme většinou těchto fázích:

• Mírné stlačení míchy  nebo poranění způsobí pouze bolestivost dané oblasti páteře.

• Výraznější komprese nebo poranění způsobí nekoordinovaný pohyb, křížení nohou, zadrhávání drápů a slabost (parézu).

• Jak onemocnění pokračuje, ztrácí zvíře schopnost pohybu (paralýza)

• U nejvážnějších případů ztrácí zvíře i hlubokou citlivost, schopnost vnímat bolestivý podnět na prstech a prstních polštářcích.

Někteří psi prochází rychle všemi stádii neurologických potíží, u jiných pacientů se projevuje jen bolestivost. Protože prognóza a možnosti léčby závisí hlavně na stupni neurologického postižení, je důležité, aby bylo postižené zvíře vyšetřeno už při prvních příznacích veterinárním lékařem. Stupeň útlaku míchy není vždy přímo úměrný vážnosti klinických příznaků. Psi s náhlým nástupem postižení mohou mít vážné neurologické příznaky přestože stlačení míchy je jen mírné. U psů s pomalým nástupem potíží může být uskřinutí míchy výrazné, ale klinické příznaky jen mírné. Například psi s bolestí zad jako jediným příznakem mohou trpět silným útlakem míchy.

Komprese míchy v krční oblasti způsobuje postižení všech čtyř končetin, kdežto komprese v oblasti bederní páteře postihuje pouze zadní končetiny. Výhřez meziobratlové ploténky může nastat v kterémkoliv místě páteře, nejčastěji však nastává v oblasti přechodu hrudní a bederní páteře.

Možnosti diagnostiky:

Podezření na postižení meziobratlové ploténky může být vysloveno na základě vývoje onemocnění a neurologického vyšetření. Pro potvrzení diagnózy a následné terapie jsou však nutné doplňující vyšetření:

• Rentgen může ukazovat na postižení ploténky, ale může být i bez nálezu a neposkytuje dostatečné informace pro případnou možnost operace.

• Myelografie je rentgenologické vyšetření po vpichu kontrastního barviva do míšního kanálu. Tento snímek odhalí místo útlaku míchy, ale není specifický pro postižení ploténky. Oteklá mícha může maskovat místo výhřezu.

• Počítačová tomografie (CT) odhalí nejpřesněji místo výhřezu ploténky a bývá prováděna společně s myelografií.

• Magnetická resonance (MRI) je nejvhodnější pro posouzení míchy i meziobratlové ploténky a poskytuje dostatek informací pro následnou terapii.

Pokud je prováděn chirurgický zákrok, je zapotřebí provést myelogram, CT nebo MRI vyšetření.

TERAPIE A NÁSLEDNÁ PÉČE

Možnosti terapie

Léčba chorob meziobratlové ploténky zahrnuje jak chirurgické tak konzervativní možnosti. Stupeň a délka trvání neurologických potíží jsou důležitými faktory při volbě vhodné terapie. Konzervativní léčba může být vyzkoušena u psů s jen mírnou bolestí a nekoordinovaným pohybem. Psi s  III. typem postižení mohou být také léčeni konzervativně, protože zde většinou nedochází ke kompresi míchy. Konzervativní terapie zahrnuje klid, protizánětlivé léky a léky tišící bolest.

Klid znamená úplné omezení volného pohybu a jen krátké vyvenčení na vodítku (lépe pak v postroji).  Psi by rozhodně neměli běhat, skákat nebo si intenzivně hrát. Toto omezení trvá typicky 4-6 týdnů a poté následuje postupný pozvolný návrat k normální aktivitě.

• Mohou být užívány steroidní nebo nesteroidní protizánětlivé léky, nikoliv však v kombinaci, protože může docházet k násobení jejich nežádoucích vedlejších účinků.

• Lze použít i léky tišící bolest.

• Chirurgický zákrok volíme většinou u psů s vážnými neurologickými problémy jako je slabost a nekoordinovaný pohyb, neschopnost chůze, paralýza nebo bolest nereagující na terapii. Operaci zvažujeme i psů, u kterých se potíže opakují. Chirurgický zákrok zahrnuje vyjmutí vyhřezlé části ploténky komprimující míchu a následný klidový režim stejně jako při konzervativní léčbě.

• Chirurgický zákrok někdy vyžaduje i vyjmutí části obratle v místě komprese což umožní přístup do páteřního kanálu. Po odstranění části obratle může být opatrně vyjmuta část ploténky utlačující míchu z páteřního kanálu.

• Po takovéto operaci následuje striktní klidový režim na 4-6 týdnů. Pokud pes nemočí sám, je někdy nezbytné i manuální vyprazdňování močového měchýře.

Dokud pes není schopen sám chodit, je nutná dobrá ošetřovatelská péče.  Po operaci mohou být podávány protizánětlivé léky a léky tišící bolest.

• Je velice důležité sledovat nervové funkce a bolestivost psa během rekonvalescence a informovat veterináře jakmile se některé potíže znovu objeví.

Následná péče

Doba rekonvalescence závisí na rychlosti nástupu potíží, akutní nebo chronické formě, a míře jejich závažnosti. Typicky trvá rekonvalescence po chirurgickém zákroku 1-2 týdny.

Vážně postižení psi mohou potřebovat i měsíc do návratu funkcí končetin a močového měchýře. Naproti tomu i u psů léčených konzervativně mohou stačit 1-2 týdny do návratu funkčnosti. Někteří vážně postižení psi už nezačnou znovu chodit a mohou trpět močovou inkontinencí. Pro tyto psy byly vyvinuty speciální vozíčky. Maximálního zlepšení lze u většiny psů dosáhnout v prvních 3 měsících po poranění míchy a během této doby jsou i nutné pravidelné kontroly. Další zlepšení po této době je velice nepravděpodobné.

Prognóza

Většina psů s mírnou až středně intenzivní bolestí a jen mírnými neurologickými příznaky se při konzervativní terapii zlepší. Prognóza vážně postižených psů při konzervativní terapii je špatná. Prognóza i u psů s výraznými neurologickými potížemi je po chirurgickém zákroku dobrá. I když jsou končetiny paralyzované, ale hluboká citlivost je zachována, je šance pro návrat normální funkčnosti poměrně vysoká.

Špatná prognóza je u psů neschopných cítit intenzivní bolestivý podnět aplikovaný na jejich končetiny. Pokud jsou operováni během 24h od nástupu paralýzy mají 50 procentní šanci opět chodit. Pokud je to déle než 48h, šance na schopnost znovu chodit a ovládat svěrač močového měchýře je velice malá. U některých psů se mohou klinické příznaky opět objevit v souvislosti s výhřezem jiné meziobratlové ploténky. Opakované potíže nastávají většinou během 2 let, častěji u psů léčených jen konzervativně.